今年1月，一条异常的药品结算数据，被国家医保大数据监管平台捕获。凭借这条精准线索，记者跟随重庆市医保局工作人员，奔赴千里之外的重庆綦江区，对偏远山村的两家村卫生室开展突击核查。
触发本次核查的疑点，只是一盒普通的云南白药。系统数据显示：这盒药品早已在北京的医院完成医保结算，本该进入患者手中、用于疾病治疗。可时隔不久，同一盒带有唯一追溯编码的药品，却跨越两千公里，再次出现在重庆綦江的深山卫生室。一盒药、两次医保结算、跨越千里流转。这看似微小的异常背后，暗藏着回流药倒卖的黑色链条。
看似零星的一盒药，实则是不法分子精心设计的隐蔽倒卖方式：混在正规药品中、悄悄流入基层末梢。经现场问询、数据比对和线索摸排，当地医保部门确认存在回流药倒卖行为，随即通过部门联动机制移交公安立案。目前该案已抓获嫌疑人11名，初步查实涉案金额200多万元，案件仍在深入侦办中。那么，到底什么是回流药？这条屡禁不止的黑色产业链条，究竟是如何运转的？
国家医保局基金监管司监管二处副处长 寇玲：简单地说，回流药就是参保群众使用医保报销之后开出来的药，没有用于个人的疾病治疗，而是低价卖给了药贩子，药贩子又把这些药倒卖，重新进入市场，然后进行二次销售，这类药就属于回流药。
倒卖“回流药”已形成一条非法利益链条。比如，一盒药成本价70元，市场售价100元，经过医保报销后，参保人仅需自费20元，药贩子以30元收购，再以低于成本价的60元倒卖。在这条黑色链条里，参保人获得了10元的差价，药贩子获得了30元差价，而下游买家也实现低价进货或者买药。各环节、各主体都谋取了非法的利润。业内专家估算，全国每年“回流药”规模达近千亿元。
偏远基层点位分散、医保监管面广人少，过去依靠人工巡查、现场核查，像这样“一单一盒、隐蔽夹带”的回流药乱象，很难被发现。而如今能够精准锁定疑点，依靠的是全国统一的医保智能监管系统，以及一系列基于药品追溯码的大数据监管模型的应用。
药品追溯码相当于药品的“电子身份证”，实行一药一码。药品在出厂阶段完成赋码，并印制在药品最小销售包装上。在药品全流通链条中，相关企业须严格按照规定采集、上传全程追溯信息：药品出库时，企业需将药品追溯码与随货同行单据信息精准关联；药品收货入库时，必须逐码扫描核验，核对追溯编码、药品实物批号、有效期等关键信息，确保全程可溯、可查、可核。药品追溯码最初是药品监管体系中用于规范药品流通、实现全程溯源的核心工具。2024年4月，国家医保局探索推进药品追溯码在医保监管领域的采集应用，成为打击回流药违法行为的重要抓手。
目前，国家医保局智能监管系统已全面落地，织起全国医保监管一张网。2025年起，依托药品追溯码的大数据监管模型全面实战运行，实现对每一盒医保结算药品的全程追踪和筛查。
重庆綦江医保部门破获的这起案件，正是药贩子把回流药混在正规药品里卖给偏远村卫生室，利用基层对追溯码认知薄弱实现流通。但倒卖回流药的犯罪手段远不止夹带这么简单。作为长久以来的顽疾，不法分子一直不断变化手段规避监管。重庆医保大数据监管系统又捕捉到另一条高风险线索：一批源头来自天津的药品，在重庆巴南区出现二次销售记录，监管人员随即赶赴当地一家药店核查。
药店负责人和供货商之间的通话暴露了比基层夹带更隐蔽的新型作案方式，药贩子不再是简单的直接给下游供货，而是通过伪造公章、伪造随货同行单，企图帮助原本来路不明的回流药实现“隐身”。
长期以来，药品流通实行严格的行业规范，要求票、账、货、款四匹配。药品从出厂到终端销售，必须依托随货同行单、发票、进销存台账、库存核验等多重手段，确保每一批药品来源可溯、去向可查，杜绝非法药品流入市场。
但是传统“票账货款”核查，依靠人工比对、纸质台账，费时费力，且极易被造假手段规避。也正因如此，药贩子反复强调，这批药品绝对不能刷医保。因为一旦刷医保结算，国家医保基金监管追溯码大数据模型将精准识别，成为打击回流药的关键突破口。
医保系统将每一次医保结算与药品追溯码强制绑定，一药一码、一次医保结算、系统永久留痕。
依托药品追溯码大数据监管模型，全国医保系统开展打击回流药专项行动，对多年难以根治的行业顽疾坚决亮剑、精准打击。
2025年，国家医保局药品追溯码大数据模型筛查显示涉嫌倒卖回流药的线索达到180余万条，经过全国医保部门一年深入核查、严厉打击，2026年，国家医保局药品追溯码大数据模型筛查回流药线索降至10余万条。
追溯码全网溯源，精准斩断了药品流通的链条，有效震慑了终端倒卖乱象。但要根除回流药顽疾，还要直击乱象滋生的核心源头——严查各类虚假就医、超量顶格开药的骗保行为，从根源上堵住药品外流的漏洞。
国家医保局基金监管司司长 顾荣：虚假开药、超量开药是回流药的源头，无论是参保人还是定点医药机构，如果都是真实合法合规开药，那就不会有回流药流入市场。
国家医保局根据追溯码大数据，向四川宜宾市医保局提供了18人疑似倒卖回流药线索，在此基础上，宜宾市对本地医保结算数据进行深入挖掘分析，为参与开药、倒药的可疑人群精准画像，联合公安机关侦破一起有组织开药、跨省倒药的大案。
根据医保结算时间，监管人员调取到这群人在医院取药的监控视频。
锁定疑点群体之后，当地医保部门导出他们历年医保结算明细，发现团伙每月组织人员辗转多家医院集中开药，大量套取利倍卓、尿毒清等慢性肾病常用药品。
参保人在多家医院分次顶格开药，多开出的药品随即流入黑市。为避免打草惊蛇，宜宾医保没有就单条线索简单核查，而是持续深挖全链条各环节，紧密追踪团伙背后完整的作案网络。
通过数据研判、资金流向追踪、物流信息倒查、视频监控比对，历时数月，逐步厘清了从“组织开药—集中收购—跨省物流—网络销售”的完整犯罪生态闭环，宜宾医保联合公安精准锁定了各环节核心犯罪嫌疑人及其活动窝点。顺着开药端的物流线索，终于揭开了一个辐射江苏、江西等多地，销往全国的特大倒卖回流药犯罪网络。
现场查获大量涉案药品，不少外包装被人为损毁、追溯码被涂改，用来规避监管。面对证据，犯罪嫌疑人还试图辩解。
涂改包装掩盖不了药品的溯源信息，工作人员扫码核验，药品真实流转轨迹立刻显现。
宜宾市医保局抽调医保骨干、医学专家十余人，全程协同公安办案，对仓库扣押药品的追溯码逐一登记。在国家医保局支持下，依托全国医保平台完成追溯码交叉比对，锁定药品完整流转路径与医保报销金额。
经查，该团伙借助网络平台，将回流药销往湖南、黑龙江、江西等多地。资金核查显示，倒卖药品涉案金额4000余万元，犯罪嫌疑人层层加价倒卖，非法获利数百万。
宜宾查办的这起典型案件，揭开了跨区域网络售药的新型犯罪网络。随着医保追溯监管日趋严密，线下药品二次结算的倒卖空间被锁死，为躲避医保监管渠道，不法分子将套取的药品转移至互联网自费市场，隐蔽开展跨省倒卖交易。
在网络售药平台，一些看似普通的现象背后，可能会躲着回流药的影子。比如，不少网上在售药品价格远低于实体门店，部分商家还以“包装破损”为由低价售卖。医保部门发现，巨大的线上自费购药需求，成了回流药流转的新通道。这类交易无需医保结算、刻意规避追溯监管核查。
回流药通过网络售药平台，以低于正规渠道的价格流入市场，挤压合规医药企业和药店的生存空间，严重地影响了医药市场的秩序和公平性。
随着医保监管力度的持续加大，“回流药”多次套刷医保基金的路走不通了，犯罪分子开始转向自费售药。他们的手段更加隐蔽，通过快递发货、快递收款等方式，企图逃避监管。但广州市医保部门依托追溯码大数据模型预警，对可疑人员就医轨迹深入研判，经过缜密摸排、连续蹲守，联合公安机关开展专项行动，成功打掉一个收药倒药的犯罪团伙，查获多处涉案药品仓储窝点。
医保和公安早上6点钟行动，进入了一个回流药仓库窝点。同时，在相关人员家里，警方也控制了犯罪嫌疑人。随后，公安将抓捕到的犯罪嫌疑人带到了现场进行指认。
经过侦办，这里就是药头的一个仓库，开药人开完药，通过几轮收药人收药和销赃，统一归集到所谓药头的仓库里面来，然后由药头通过快递发往外地。那么如何判断这些药品是从哪里回流而来？案值几何？
在犯罪嫌疑人的车辆中，也发现大量药品，正准备运送出去。
一方面，倒卖回流药造成医保基金的大量损失。另一方面，对于买药的普通患者来说，更直接的风险，来自药品脱离正规监管、流通失控带来的安全隐患。
在另一个仓库，医保和公安也发现，在三十几度闷热潮湿的环境里，药品零散地摆放在货架和地上。
广东省广州市医保局基金监管处工作人员：这个系列案件涉案金额最大的药品就是司美格鲁肽，还有一些相关的药其实是注射剂，如果长期脱离冷链它是会变质的，会存在很严重的药品安全隐患，更可恶的是我们发现他去发给下游买药人的时候，会用一些泡沫箱、铝箔纸把它伪装成好像是冷链保存的样子，可能下游买药的人都不知道这个药其实已经变质了，冷链保存其实成本是很高的，它要全程放在冰柜，这些收药人为了谋取利润，他没有这样的条件，但是发货的时候，为了让收药人相信这是一个合格的药品，就做这种必要的伪装。
狡诈的犯罪分子和监管部门的博弈仍在继续，甚至已经开始利用药品批发企业为回流药“洗白”，以掩饰非正规渠道来源的身份，给监管带来全新挑战。此前，国家医保局在安徽、湖北等地检查定点药店时，依托药品追溯码线索，发现有的药店疑似倒卖回流药。这些药店出示的随货同行单，指向吉林省俊安医药有限公司。接到线索，吉林四平市医保部门会同公安、药监联合开展侦办工作，成功打掉一个横跨多省、全链条造假的回流药大案。
这起案件中倒卖回流药的线索涉及药品流通的中间环节药品批发企业，四平医保、药监、公安等多部门共同研判、协同联动，对倒卖回流药上下游各环节开展深入核查、联合调查。
经查实，犯罪嫌疑人李某等人为牟取非法利益，先后成立吉林俊安公司和三才、友朋两家线上药店，回收药品后在线上销售，并联系安徽省普信医药销售有限公司为“回流药”虚开发票和随货同行单，掩盖“回流药”的非法身份。
这起案件中药贩子不是简单粗暴地直接卖回流药，而是有组织、有分工的专业运作，并与药品销售公司串通，伪造全套票据、“洗白”回流药身份。从票据上看，这些药跟正规医药公司的药品出库一模一样，完全看不出是回流药。
这起案件涉案人员众多、流通环节复杂、票据造假专业，吉林医保联合公安、药监，历时一年，跨多省侦办、取证、抓捕，现已查明：黑龙江籍犯罪嫌疑人成立医药公司以及两家线上药店，在天津回收回流药，借助安徽省普信医药销售公司虚开发票与随货同行单，给回流药披上正规流通外衣，手法更加专业隐蔽。据了解，已初步查实涉案金额超2000万元，公安机关已对李某等20人采取刑事强制措施并提请检察机关审查起诉，相关案件正在审理中。
2025年以来，国家医保局持续部署医保药品领域违法违规专项整治工作，以药品追溯码筛查出的疑点线索为依据，在全国开展四轮排查，累计下发近200万条核查线索，全国医保部门查处违法违规机构6.2万家，联合公安等部门破获案件近千起，涉案金额超30亿元。
国家医疗保障局基金监管司司长 顾荣：通过专项整治，坚决维护了医保基金安全。2025年以来，仅我们重点监测的320种易倒卖回流的药品，它的支出减少了大概450多亿元。
回流药案件涉及主体多、流通链条长、跨区域特征明显，监管工作涉及多个部门职责，仅靠单一部门难以实现全面治理。基于这一情况，国家医保局、国家药监局组成联合检查组，针对定点药店、非定点药店、药品批发企业开展核查。
为打通全民监督防线，2025年2月，国家医保服务平台App及小程序正式上线医保药品耗材追溯信息查询功能。普通群众只需扫码，就能一键查询药品流转轨迹、核验药品真实来源。目前平台日均查询量已超500万人次。全民随手验药、主动识险，逐步形成“卖药必扫码、买药先验码、用药后毁码”的社会共治氛围，从消费端挤压回流药生存空间，共同守护群众的看病钱、救命钱。
（记者丨 郑怡哲 曹宇 陈杨 刘春宏 郑怡哲 张煜 于飞 王友文 周琨 魏帮军）
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